Lorsque le diagnostic d’infertilité tombe, le monde merveilleux de l’AMP s’ouvre à vous. Parmi les options envisageables… la FIV (Fécondation in vitro)! C’est probablement celle dont on parle le plus, mais qu’est-ce qu’une FIV exactement ? Dans quels cas peut-on avoir recours à une FIV et comment cela se déroule-t-il ? Quelles sont ses chances de réussite ?

 

La fécondation in vitro, c’est quoi ? 

La fécondation in vitro, FIV, est une technique d’aide médicale à la procréation qui permet de recréer en laboratoire, donc artificiellement, les différentes étapes de la fécondation « naturelle », tout en maximisant les chances de succès (recueil de plusieurs ovocytes) et en les optimisant (sélection des spermatozoïdes et des embryons). Elle est pilotée par une équipe pluridisciplinaire constituée de gynécologues, biologistes, sage-femmes, infirmiers, techniciens de laboratoire et psychologues. 

La fécondation in vitro, pour qui, pourquoi ? 

Pourquoi ensuite… Plusieurs raisons médicales, peuvent conduire les équipes médicales à proposer une FIV. Citons de manière non exhaustive : 

• des infertilités tubaires, c’est à dire l’altération ou l’obstruction des trompes,
• une altération du sperme avec moins d’1 million de spermatozoïdes mobiles,
• l’endométriose sévère stade 3 ou 4, ou après l’échec du traitement médical dans les formes plus légères
• un échec de 6 IAC ou IAD (insémination artificielle),
• un échec de 6 cycles de stimulation en cas de troubles de l’ovulation,
• une infertilité inexpliquée surtout si la femme est âgée de plus de 37 ans.

 

Comment se déroule une FIV ?

1. Case départ, la stimulation ovarienne. 

Vos règles sont arrivées et pour une fois, elles sont source de réjouissance car la première étape peut débuter. Cette première phase consiste en une stimulation ovarienne, avec l’injection quotidienne d’hormones, qui sera surveillée par échographies et par prises de sang. L’objectif de cette phase ?  Obtenir plusieurs ovules fécondables, en évitant l’ovulation naturelle.

Pour être plus précis, il existe 3 types de protocoles de stimulation : le protocole long, le protocole court avec « agoniste » et enfin un protocole court avec « antagoniste ». En réalité, les produits de stimulation ou les hormones sont les mêmes, mais les dosages et la période d’administration sont différents. Le choix du protocole dépend du profil hormonal, de la réserve ovarienne et de la qualité de la réponse sur un cycle antérieur. Seule l’équipe pluridisciplinaire (les gynécologues et biologistes) de votre centre AMP est en mesure de vous proposer l’un des trois protocoles. 

• Le protocole long consiste d’abord à bloquer le cycle environ une semaine avant l’arrivée prévue des règles pour éviter une ovulation spontanée, grâce à l’injection d’un agoniste de la LH-RH pendant 10 à 20 jours. Ensuite démarre la stimulation pour stimuler la croissance des follicules (ces petits sacs qui contiennent un ovule) avec l’injection de FSH pendant environ 10 à 14 jours. La ponction a lieu généralement 5 semaines après le début du blocage.
• Le protocole court avec un « agoniste » démarre dès le 1^er jour du cycle, avec l’injection du même agoniste de la LH-RH pour éviter une ovulation spontanée. On ajoute ensuite au 3^e jour une stimulation avec la FSH  pour faire murir les follicules. Le déclenchement de l’ovulation a lieu le plus souvent entre le 10^e et le 14^e jour du cycle. Ce type de protocole est plutôt réservé aux patientes avec une réponse ovarienne faible.
• Le protocole court avec « antagoniste » commence dès le 2^e jour du cycle avec l’injection de FSH pour stimuler la croissance des follicules. On rajoute ensuite un antagoniste dès le 6^e jour du cycle pour bloquer l’ovulation naturelle et laisser murir les follicules. Le déclenchement de l’ovulation est généralement pratiqué entre le 10^e et 13^e jour du cycle. Ce protocole est le plus souvent prescrit. 

Dans le cadre des protocoles courts, une prise quotidienne de pilules d’œstrogènes est souvent prescrite à partir du 20^e jour des précédentes règles pour régulariser les follicules et de les homogénéiser en amont.

Pendant cette première phase, une surveillance échographique et de prises de sang permet de vérifier votre réponse à la stimulation et la bonne croissance des follicules. La surveillance permet également de déterminer la date et l’heure du déclenchement de l’ovulation et donc de la ponction, 36h plus tard. 

2. La ponction des ovocytes. 

Cette deuxième étape s’effectue au bloc opératoire sous anesthésie générale, locale ou sous hypnose selon les centres d’AMP. C’est une intervention en ambulatoire, c’est à dire que vous restez seulement quelques heures à l’hôpital. Le geste dure environ 10 minutes. Les ovocytes sont aspirés par un kit de ponction sous échographie. Les ovocytes baignant dans leur liquide folliculaire sont ensuite acheminés jusqu’au laboratoire dans une mallette thermostatée à 37°. Après la ponction, vous resterez hospitalisée quelques heures en surveillance. Vous serez informée avant d’être déchargée, du nombre d’ovocytes prélevés.

3. Le recueil de sperme. 

L’homme effectue à son tour un recueil de sperme par masturbation (après 2 à 5 jours d’abstinence) au laboratoire, le matin même de la ponction ovocytaire. Les spermatozoïdes seront sélectionnés et préparés.  Seuls les spermatozoïdes les plus mobiles et morphologiquement normaux sont sélectionnés, dans un milieu de survie.

4. La fécondation. 

L’étape de la fécondation en laboratoire peut s’effectuer de trois façons :
La FIV dite « classique » : le biologiste mettra en contact, dans un milieu de culture spécifique, les spermatozoïdes préalablement traités et sélectionnés et les ovocytes récupérés pendant la ponction ovarienne. Ils seront « couvés » à 37°C jusqu’à ce que se produise la magie de la fécondation.

La FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique des Spermatozoïdes) : le biologiste donne un petit coup de pouce à dame nature. Il injectera sous microscope un seul spermatozoïde préalablement sélectionné parmi l’échantillon recueilli directement dans l’ovocyte. Le recours à l’ICSI représentait 67% de l’ensemble des tentatives en France en 2020.

La FIV IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïdes) : le biologiste injectera, comme pour la FIV ICSI, un spermatozoïde morphologiquement sélectionné directement dans l’ovocyte, mais cette fois-ci l’observation des spermatozoïdes se fait avec un microscope spécial qui permet de grossir jusqu’à 10000 fois le spermatozoïde (contre 200 à 400 pour l’ICSI). La sélection pourrait apporter un bénéfice en cas d’échecs de culture embryonnaire.

Là aussi, c’est l’équipe médicale qui vous proposera la technique la plus adaptée à votre profil médical.

5. La phase de culture en laboratoire.

À partir du moment où les ovocytes ont été fécondés, les embryons sont maintenus en culture pour leur développement. Le biologiste observe l’évolution et la division cellulaire. 

Jour +1 : l’obtention d’ovocytes fécondés ou zygotes atteste la fécondation pour 60 à 70% des ovocytes.
Jour +2 à J+5 : Les embryons sont ensuite suivis pendant 2 à 5 jours. Les embryons de 2 jours ont 4 cellules. Tous les embryons n’évoluent pas et environ 60% se bloquent avant le stade blastocyte (5 jours). Environ 40% des embryons à J+2 évoluent au stade blastocyste (J+5).

6. Le transfert d’embryon, ultime étape.

Le transfert a lieu 2 à 5 jours après la ponction. Le transfert se fait en position gynécologique dans une salle dédiée à proximité du laboratoire. Le médecin glisse un cathéter souple contenant l’embryon dans le col et le dépose délicatement dans la cavité utérine sous contrôle échographique. Ce geste est rapide et indolore.

Vous pouvez vous lever quelques minutes après le transfert et mener une vie « normale », même si, avouons-le, il n’est pas toujours évident de rester calme et détendu(e) les jours suivants.

On peut transférer des embryons au stade J2, J3, J5, J6, des embryons frais ou congelés, par un ou par deux. Ces décisions sont prises sur la base des indications médicales et doivent être discutées entre le médecin, le biologiste et vous-même ! 
Un traitement de soutien par comprimés de progestérone ou par des injections hCG peut être prescrit.

Concernant la congélation des embryons sur-numéraires. 

Dans le cas où plusieurs embryons évolutifs ont été obtenus, le biologiste congèlera ceux qui n’ont pas été transférés. Dans 51,8% des tentatives de FIV une congélation embryonnaire a été réalisé selon l’Agence de Biomédecine en 2020.

La congélation d’embryon est réalisée en accord avec le couple, ce qui permet, en cas d’échec, de pratiquer des transferts embryonnaires ultérieurs, sans avoir à refaire un cycle complet de traitement ni de ponction d’ovocytes. Un consentement doit être signé pour la congélation des embryons et ensuite pour leur décongélation en vue d’un transfert. Le transfert d’embryon congelé (TEC) correspond à la même tentative de FIV auprès de la Sécurité sociale.

 

Combien coûte une FIV en France ?

La FIV et des examens en lien sont pris en charge à 100% par les organismes de couverture sociale, après demande de prise en charge par votre médecin et à hauteur de 4 tentatives de FIV, dans les limites d’âge vu plus haut. A noter, si la ponction est annulée, ou si aucun embryon n’est obtenu, le protocole de FIV n’est pas décompté par la Sécurité sociale. 

Après chaque accouchement, les compteurs sont « remis à zéro »(ce qui n’est pas le cas pour les fausses couches précoces ). 

C’est quoi les taux de réussite d’une FIV en France

La réussite d’une fécondation in vitro résulte de nombreux paramètres, dont l’âge des partenaires et l’indication de fécondité de chacun (qualité de l’ovocyte et du sperme…). Le taux de réussite de la FIV en France est évalué tous les ans par l’Agence de Biomédecine. Attention, lorsque les taux de réussite vous sont donnés, s’il s’agit de taux de réussite de la fécondation in vitro par ponction ou par transfert.

Selon les statistiques de l’Agence de Biomédecine, le taux moyen de réussite d’une FIV est de 25,16% par ponction en 2020. Ce taux est de 20,16% lorsqu’on parle d’accouchement par ponction. 

Le taux d’implantation par transfert (ICSI, hors ICSI et TEC) cumulé est de 24,06% en 2020.
Pour le transfert des embryons décongelés, le taux de réussite est de 25,53% par ponction. 

Ce taux de réussite de la FIV de 25,16% par cycle se renouvelle à chaque tentative, mais ne s’additionne pas. Au final, le taux cumulé de grossesse après 4 tentatives est d’environ 60%.
Les taux sont variables d’un Centre AMP à l’autre, mais dans une fourchette raisonnable. Vous pouvez obtenir cette information par votre médecin.
Derniers chiffres pour la route, en 2020, 20 223 enfants sont nés par PMA, ce qui représente 2,7% des naissances en France.

Les risques liés à la Fécondation in Vitro

Il existe des effets secondaires principalement liés aux traitements hormonaux, ils sont généralement sans gravité et transitoires :
• sensation de jambes lourdes,
• pesanteur ou douleurs dans le bas-ventre,
• troubles de l’humeur, fatigue
• troubles digestifs, ballonnement abdominal
• bouffées de chaleur

Plus sévère, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est un risque que le gynécologue redoute. L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires avec risque de torsion de l’ovaire, un risque accru d’accident thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire, accidents vasculaires cérébraux) et rétention d’eau avec une prise de poids très importante qui provoque une gêne respiratoire. C’est justement dans le but d’éviter ces complications que les patientes en cours de stimulation ovarienne sont étroitement suivies dans leur service d’AMP (échographies et prises de sang très régulières).